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Detalle del Artículo

Escleroterapia.

Introducción
La enfermedad varicosa constituye un serio problema que afecta determinadas áreas de la población mundial y que tiene una considerable repercusión desde el punto de vista sanitario, social y laboral.
Desde el año 1840 se ha venido usando la escleroterapia de las várices de miembro inferior con una extensa gama de productos químicos; de esa época hasta nuestros días, el método ha ido evolucionando hasta encontrar nuevos preparados con menos complicaciones y de eficiencia aceptable. Comenzó su uso, luego de la invención de la aguja hipodérmica, cuando se comenzó con alcohol absoluto, teniendo muchos altibajos por los problemas que causaban los productos iniciales incluyendo embolismo, sepsis, mortalidad, por lo cual fue olvidada muchas veces y tiene un renacer hacia 1930 con el morruato de sodio (poco usado actualmente); desde esa época han ido apareciendo nuevos productos más eficaces y con escasos efectos colaterales.
Con este trabajo nos proponemos describir qué es la escleroterapia, la técnica, la aplicación, los resultados, las sustancias que se utilizan y las contraindicaciones de la misma.

Escleroterapia
La escleroterapia tiene como propósito eliminar las venas varicosas mediante métodos químicos. El tratamiento consiste en inyectar en la vena alterada una sustancia irritante capaz de alisar el endotelio y las capas subyacentes. El propósito es producir una tromboflebitis química que termina con la formación de tejido cicatrizal, de esa manera la vena se transforma en un cordón fibroso, duro, absolutamente impermeable a la sangre y destinada a ser digerida como cuerpo extraño, siendo definitiva la destrucción de la vena.
Si por el contrario la tromboflebitis química se comporta como cualquier otra tromboflebitis, y evoluciona hacia la recanalización del vaso, el tratamiento no fue efectivo.
La terapéutica esclerosante consiste no solamente en obliterar las venas, sino también en impedir su recanalización.

Indicaciones
En las indicaciones terapéuticas de un síndrome varicoso se superponen dos: la escleroterapía y la cirugía.
La razón de esta controversia radica en primer lugar en que esta patología se caracteriza por ser hereditaria y evolutiva. Estas dos particularidades impiden asegurarle al paciente un tratamiento definitivo e su afección, independientemente de la técnica utilizada.
En el contexto de la flebología mundial asistimos a dos grandes escuelas: la europea y la de los países restantes. La europea, con Sigg y Pierre Wallois a la cabeza, que realiza esclerosis en todos los casos de várices; desde los grandes tronco venosos, incluyendo el cayado de la safena interna, hasta las pequeñas telangiectasias. La de los restantes países, en que predominan las tendencias intervencionistas y entre los cuales se encuentra nuestro país, la opción es quirúrgica.
En nuestra opinión ninguno de los dos métodos es superior al otro, la diferencia estriba en la habilidad el flebólogo que la realiza.
La escleroterapia tiene su aplicación en los siguientes casos:
1. Varicosidades cutáneas
2. Varículas sin insuficiencias de grandes troncos o perforantes
3. Várices aisladas postquirúrgicas
4. Várices que no afecten los ejes safenos
5. Venas perforantes insuficientes
6. Existencia de trastornos tróficos
7. En presencia de una úlcera
8. En insuficiencia venosa profunda
La escleroterapia tiene como ventajas que, es un procedimiento ambulatorio, no requiere reposo, que utiliza anestesia local. A través de una inyección colocada al interior de las várices (de las piernas, manos o cara) elimina el reflujo causante de estas y las várices por completo con un riesgo mínimo y sin dejar cicatrices. Como sólo se trata de venas superficiales el flujo y circulación adecuada de la sangre está asegurada por las venas profundas que llevan en forma normal el 90% de la sangre de las piernas, pudiendo transportar sin problemas el 100% de éstas.
Durante el tratamiento se puede realizar la vida normal, ejercicios, caminar y trabajar, solo no se deben asolear las piernas (evitar el sol) y usar un tipo de soporte elástico (vendas, pantys o calcetines elásticos) indicado por el médico.
Pasos a realizar para obtener una esclerosis eficaz:
Examen semiológico: es imprescindible una exhaustiva y sistemática técnica visual y palpatoria para individualizar no sólo las venas varicosas, sino también los puntos de reflujo. Este examen se realiza con el paciente de pie, ya que es en esta posición donde las venas, dilatadas por la presión sanguínea, son fácilmente identificables.
Marcación de los trayectos varicosos: consiste en realizar con un lápiz dermográfico indeleble un prolijo delineamiento de los trayectos a injectar.
Este procedimiento es importante por dos motivos:
1. Porque marcando todos los trayectos varicosos y puntos de reflujo tenemos un panorama claro de la patología; será más fácil determinar así el tipo de tratamiento adecuado.
2. Es imprescindible la marcación previa, ya que si realizamos la operación en posición acostado las venas se colapsan.
Esta operación debe realizarse con el paciente de pie y con buena iluminación.
La marcación puede realizarse:
- Incluyendo la vena varicosa dentro de dos líneas finas paralelas a las mismas,
- Cuando se trata de perforantes se delineará el agujero oval que producen al atravesar la aponeurosis y proyectarse en la piel.
Forma de tratamiento: consiste en determinar el número de sesiones y la frecuencia de las mismas. Podemos optar por dos métodos.
Tratamiento simple: sesiones breves y con pocas aplicaciones. Su inconveniente es que obliga al paciente a una asidua concurrencia y lleva al abandono del tratamiento. Su indicación es:
1. en los casos de varicosidades aisladas y pequeñas que no justifican, por su escasa extensión, técnicas más complicadas.
2. en los síndromes postrombóticos, ya que las venas profundas sensibilizadas por un proceso anterior reaccionan más fácilmente a un nuevo proceso irritativo.
3. en antecedentes de tromboembolismo, agravadas por la tendencia a las trombosis debidas a alteraciones del mecanismo de coagulación.
4. cuando el paciente tiene antecedentes alérgicos, para evitar el desencadenamiento de cuadros graves que si bien no son frecuentes, deben tenerse en cuenta.
5. en gerontes, ya que la bomba músculo-articular es puesta en movimiento con menor vigor, por lo que la sangre tiende a estar más tiempo en los lagos venosos.
6. en el caso de enfermedades asociadas como diabetes, hipertensión, hepatopatías, etc., debido a: la inseguridad de una rápida metabolización de la sustancia esclerosante, y a los efectos que producirían los mismos sobre órganos previamente afectados.
7. en pacientes pusilánimes propensos a caídas tensionales por su estado de ansiedad.
Tratamiento acelerado: consiste en solucionar rápidamente el problema con sesiones de gran cantidad de inyecciones a grandes dosis en un importante número de várices, reduciendo al mínimo el tiempo total de tratamiento.
Esquematización de las sesiones: es el registro, en la ficha del paciente, de toda inyección realizada en cada sesión.
Determinación del punto de partida de la esclerosis: se refiere a la zona de los miembros inferiores donde comenzaremos la escleroterapia. Varía de acuerdo a la flebopatía que presenta el paciente. Las posibilidades son tres:
1. Método ascendente: comienza la esclerosis en la parte baja de las piernas y a medida que avanza el tratamiento llega al muslo. Es el más antiguo.
Ventajas: método lento, prudente, fácil de realizar y aunque obliga a numerosas sesiones, si está bien indicado da resultados excelentes. A veces es útil por razones de estética ya que las mujeres quieren solucionar primero las váríces de las piernas. La indicación más importante es la úlcera venosa en la que conviene suprimir en primer lugar los reflujos cortos de las perforantes insuficientes causantes del trastorno trófico.
Desventajas: al dejar para el final los reflujos largos persiste la hipertensión venosa durante todo el tratamiento, facilitando así la recanalización de la vena distal esclerosada.
Está indicado en la úlcera venosa, ya que permite suprimir rápidamente el reflujo situado inmediatamente por debajo de las mismas. Este método está justificado por la certeza de que el reflujo en estos casos no proviene de las venas safenas y troncos principales, sino que se trata de reflujos cortos de perforantes bajas de las piernas o de varicosidades anárquicas como los síndromes postflebíticos.
2. Método descendente: comienza tratando en primer lugar los reflujos largos a nivel del muslo para ir descendiendo hacia la pierna a medida que avanza el tratamiento. Es el método más moderno y más utilizado actualmente. Se impuso por las frecuentes recidivas originadas por el tratamiento anterior. En lugar de inyectarse una dosis masiva, debe dividirse en tres partes iguales e inyectarse en tres puntos equidistantes en el tronco venoso. Este método presenta ventajas y desventajas, a saber:
Ventajas: Se produce un rápido alivio en los síntomas del paciente, ya que al sufrir los reflujos largos disminuye en gran parte la hipertensión intravenosa que los provoca. La inyección esclerosante se realiza en sesiones posteriores en venas semivacías. Esta realidad favorece el tratamiento, ya que serán necesarias menos dosis y a menor concentración para lograr mejores resultados.
Disminuye la formación de trombos, tanto en cantidad como en tamaño, debido a la acumulación de los reflujos permite inyectar en venas semivacías y por ende hay menor cantidad de sangre capaz de generarlos.
Disminuye la incidencia de pigmentaciones, porque la formación de trombos es menor, hay menor cantidad de sangre en las venas y por ende es menor la concentración de hemoglobina capaz de transformarse en hemosiderina y depositarse en los tejidos dándose esa característica coloración pardusca tan poco estética.
El perjuicio para el paciente, en caso de interrupción prematura del tratamiento, es menor, ya que los reflujos causantes de la hipertensión venosa han sido tratados en las primeras sesiones.
Desventajas: Su realización es más complicada y necesita de una técnica depurada, principalmente en la esclerosis del cayado safénico.
Los grandes troncos varicosos son resistentes a la esclerosis, por lo que deben reinyectarse varias veces hasta lograr el resultado deseado.
3. Método in"Lerente: comienza la esclerosis en cualquier parte del cuerpo. No están indicados en varicosidades sistémicas, y tampoco cuando hay reflujos largos o cortos. Su uso está limitado a aquellas varicosidades pequeñas sin influencia fisiopatológica en la circulación de retorno.

Posición del paciente
Es la postura que debe tomar el paciente durante el acto escleroterapéutico. Las posiciones son seis:
De pie: tiene las ventajas de que las várices, repletas de sangre, son fácilmente punzables y que es mejor el acceso a las localizaciones posteriores. Su inconveniente es que las hipotensiones son frecuentes, además el líquido esclerosante de diluye rápidamente en la sangre, lo que obliga a usar dosis más altas y mayor cantidad de la misma, aumentando así la incidencia de trombos y, como consecuencia, el riesgo de pigmentación posesclerótica.
Semisentado: el paciente con las piernas horizontales tiene su espalda formando un ángulo de 65 grados respecto a su cuerpo. Tiene la ventaja que el trayecto safénico es más accesible, principalmente porque el plano duro de la camilla en la parte superior del muslo le ofrece un mayor apoyo. No sucede así con las zonas distales y menos con la parte posterior del miembro, que es accesible en esta posición.
Sentado con las piernas colgando: permite el acceso a algunas várices imposibles de alcanzar en posición de decúbito, porque se colapsan y desaparecen. El inconveniente mayor es que sólo sirve para la parte anterior y lateral de la pierna, ya que toda la parte posterior del miembro es inaccesible en esta posición.
Acostado: en decúbito dorsal o decúbito ventral, es la posición más adoptada por los flebólogos, y la más cómoda para el paciente. Permite el acceso en forma simultánea a todas las várices cualquiera sea se localización, con sólo rotar al paciente. Las ventajas son: al inyectarse en las venas sernivacías, la cantidad de esclerosante es menor; al haber menor cantidad de sangre en las venas, disminuirá la incidencia de formación de trombo; el riesgo de pigmentación posesclerótica también es menor. El inconveniente es que las venas están vacías y se dificulta la canalización.
Acostado con el ángulo de C. Sánchez: acostado con los miembros elevados, formando un ángulo de 45 grados con el plano horizontal de la camilla. Pueden realizarse tratamientos de grandes varicosidades sin lesionar el sistema venoso profundo.
Posición combinada: consiste en punzar al paciente estando de pie con las venas ingurgitadas. Una vez canalizada de lo acuesta cuidadosamente sobre la camilla, se le elevan los miembros a 30' y se procede a inyectar. Tiene la ventaja de que la ingurgitación venosa en posición e pie facilita la punción. A eso se le suma todas las ventajas del ángulo de seguridad en el momento de la inyección. La desventaja es que la movilización del paciente desde la posición de pie al decúbito y luego la elevación del miembro, puede producir la salida de la aguja de la vena si no se la realiza muy cuidadosamente.

Momento de la Inyección
Es el acto médico mediante el cual se inyecta una sustancia esclerosante en un vena varicosa a fin de obtener su mejoría total o parcial.
Puede ser realizado por medio de dos técnicas:
- Sin "air-block": Con jeringa + aguja; Con jeringa +aguja +catéter
- Con "air-block": Con jeringa + aguja; Con jeringa + aguja + catéter

Método del "Air-Block"
Consiste en inyectar antes del líquido esclerosante una burbuja de aire de más o menos 1 cm3 de volumen. Este método puede realizarse tanto con jeringa como con catéter, pero hay diferencias en cuanto a la técnica:
- Método "air-block" con jeringa + aguja: se practica con el paciente de pie, ya que la jeringa debe estar en posición vertical de abajo hacia arriba para permitir el paso del aire antes del esclerosante.
- Método "'air-block" con Jeringa + aguja + catéter: Puede realizarse en cualquier posición, ya que esta técnica permite manipular libremente la jeringa sin que sus movimientos afecten el extremo del catéter que tiene la aguja. Las ventajas de estos dos métodos es que se produce un instante antes de la introducción del líquido esclerosante un barrido de sangre, permitiendo de ese modo un contacto más íntimo entre la solución inyectada y el endotelio del vaso, lo que produce importantes ventajas.
*permite reducir la cantidad y concentración del esclerosante,
*el menor contenido de sangre dentro de la vena durante la inyección disminuye la posibilidad de formación de trombos,
*al disminuir los trombos, disminuye la posibilidad de pigmentación,
*se evitan las inyecciones paravenosas accidentales, porque el aire inyectado fuera de la vena crea un enfisema subcutáneo fácil de visualizar.
- Método "air-block percusión": consiste en inyectar 2 a 3 cm3 de aire en la vena, lo que nos permite mediante la percusión seguir su trayecto. Si percutimos la zona y no obtenemos respuesta significa que el aire, en lugar de seguir su recorrido superficial, se ha filtrado a través de alguna perforante, al sistema profundo. Si percutimos la zona y la misma es positiva podemos determinar el recorrido del aire y por ende el que va a realizar el esclerosante y hasta qué altura va a alcanzar en la vena. Es este un modo sencillo de saber con exactitud cuál es el recorrido del líquido, evitando así inyecciones masivas a altas dosis al sistema profundo.
Se podría cuestionar la posibilidad de que el air-block sea un riesgo de embolia gaseosa. Pero es importante saber que para producir una embolia gaseosa es necesario inyectar por vía endovenosa entre 100 a 500 cm3 de aire en la circulación en forma brusca. No debe pues tenerse temor a este método, ya que sus ventajas son importantes y su complicación imposible.
- Escleroterapia Compresiva Secuencial: técnica en que se inyectan las várices con un medicamento de alto poder y seguridad, según un plan previamente establecido, se usa compresión elástica y permite tratar grandes várices.
- Micro-Escleroterapia: técnica de inyección con agujas pequeñísimas y un medicamento suave y seguro, que admite tratar pequeñas várices y telangiectasias (capilares). Se ayuda con crioterapia (frío intenso local) lo que mejora el resultado estético.
- Escleroterapia Eco Guiada: técnica en que la inyección es asistida por la imagen entregada por el eco doppler color. Esto permite inyectar en lugares de difícil acceso o sobre várices más complicadas al contar con la imagen en tiempo real de la posición de la várice, guiar hasta el interior e inyectar el medicamento.
- Escleroterapia de espuma: consiste en inyectar una solución esclerótica en forma de espuma en lugar de en forma líquida. Las ventajas de esta variante radican en que la espuma permite un mejor contacto con el interior de las paredes de las venas y permanece durante más tiempo en la vena, con lo cual se obtiene mejores resultados.
- Escleroterapia guiada dúplex: es una técnica que utiliza el ultrasonido dúplex para poder dirigir visualmente una aguja hacia el punto exacto (válvula) a inyectar. Esta técnica requiere una combinación de competencia y conocimiento de la máquina de ultrasonido dúplex con experiencia en el tratamiento de las várices de las piernas; permitiendo el tratamiento de las venas de mayor calibre que normalmente requieren cirugía.



Después de la Inyección
Durante las horas y días que siguen a la escleroterapia no son necesarios cuidados especiales. Sólo debe tenerse en cuenta la importancia de la deambulación, que será convenientemente indicada al paciente. La escleroterapia es un método ambulatorio por excelencia, permitiendo realizar una actividad normal sin ninguna restricción. La única precaución que demanda es la compresión obligatoria cuando se trata de várices grandes y medianas. Esta compresión es optativa en caso de varicosidades.
Vendaje compresivo: la acción fundamental de la compresión es contrabalancear desde el exterior las presiones intravasculares. El vendaje aumenta artificialmente la presión tisular y sustituye, con su propia elasticidad, la pérdida por las paredes venosas enfermas. De esa manera reduce la luz venosa y acelera la circulación de retorno.
Además esta acción fundamental ejerce influencia sobre los colectores profundos y sobre el sector histo-angeítido.
Queremos aclarar que algunos flebólogos no utilizan la elastocompresión teniendo buenos resultados.
Se usará una venda elástica de 10 cm de ancho y 2.5 a 3 cm de largo, de acuerdo a la longitud y diámetro del miembro del paciente. Debe comenzarse a vendar desde la raíz de los dedos, cualquiera sea la localización de la esclerosis. Se colocará de tal forma que la máxima presión se sitúe a nivel del pie, incluyendo el tobillo, y a medida que asciende por la pierna se va disminuyendo la compresión, que será mínima en la parte proximal del miembro. La duración del vendaje variará de acuerdo al tipo de vena tratada: 1 día en caso de derrames, a 3 semanas sise efectuó esclerosis de grandes troncos. En todos los casos se quitará cuando el paciente se acueste y se repondrá antes de levantarse.

Contraindicaciones
Podemos dividir las contraindicaciones en: relativas y absolutas.
Relativas: Edad; Obesidad; Embarazo; Cardiopatías; Epilepsia; Diabetes; Nefropatías; Pacientes en tratamiento con antabuse; Tromboflebitis superficial
Absolutas: Pacientes que no pueden deambular; Infecciones; Alergias al esclerosante

Complicaciones de la escleroterapia
Puede decirse que la escleroterapia de las várices es un tratamiento inocuo si se tienen en cuenta las indicaciones y contraindicaciones y se aplica una correcta técnica.
Podemos dividir las complicaciones en generales y locales, y a ambas subdividirlas en leves y graves.
Clasificación:
GENERALES
a) Leves: lipotimia; intolerancia inmediata; intolerancia tardía; trastornos visuales; dolor hepático; hematuria; alergia local
b) Graves: shock anafiláctico; embolia pulmonar
LOCALES
Leves: varicotrombosis; dolor; flebitis; necrosis de los tejidos; urticaria localizada; ampollas y foliculitis local; aparición de telangiectasias; daño al nervio; hematoma; varicosidades secundarias a esclerosis; pigmentación residual; edema de pie; anestesia e hipoestesia a distancia
b) Graves: extravasación del esclerosante; trombosis venosa profunda; inyección intraarterial

Esclerosantes
Esclerosante es toda sustancia química que, introducida en concentraciones adecuadas en la luz vascular, es capaz de desencadenar un proceso trombógeno que lleva a la obstrucción de la vena. Según R. Tournay el esclerosante ideal debe reunir las siguientes condiciones: Ser un producto estable De fácil uso Fluido Indoloro Inocuo No coagulante Activo y eficaz; Atóxico e hipoalergénico; No provocar trombosis secundaria Acción limitada y controlable.
Si bien ninguna de las sustancias utilizadas hasta la actualidad reúnen las condiciones ideales de un esclerosante, algunas de ellas se asemejan bastante y son las que se usan habitualmente.
Los esclerosantes actuales son:
Iodo (Variglobin): se utiliza como esclerosante en forma de lugol sódico, en proporción de una parte de iodo y dos partes de ioduro sódico disuelto en 100 partes de agua. Es uno de los productos más antiguos usados todavía actualmente por sus buenos resultados. Podemos decir que, el iodo es una sustancia con alto poder esclerosante que cubre la mayoría de las necesidades terapéuticas, pero está condicionado a una depurada técnica, a evitar su empleo en pacientes con antecedentes alérgicos importantes y a la extirpación rutinaria de los trombos formados.
Tetradecylsulfato de sodio (Trombovar, Sotradecol): se trata de un detergente aniónico con el agregado de alcohol benzílico. El mecanismo de su acción es producir la descamación endotelial que desencadena el mecanismo que finaliza con la esclerosis de la vena tratada. Es un buen esclerosante, principalmente por la facilidad de su utilización y la intensidad de su acción, en especial de las soluciones concentradas. Su inconveniente es que si no se utiliza una técnica muy depurada se producen errores con desagradables consecuencias: reacciones intempestivas, múltiples trombos del tamaño considerable y pigmentaciones residuales. Además, el acto de la inyección requiere gran precaución.
Sallicilato de sodio: el mecanismo de su acción provoca deshidratación celular y lesiones nucleares por cambios osmóticos del endotelio vascular; debe usarse con prudencia. Su acción está limitada por su acción esclerosante más bien débil y principalmente cuando se trata de grandes troncos.
Hidroxipolietoxidodecano (A.E.T., Aetoxy SkIerol): químicamente se trata de una sustancia perteneciente al grupo de los esclerosantes detergentes o tensioactivos no ionizados. Es una sustancia alifática sin nitrógeno, azufre y álcalis. Sus moléculas se componen de dos partes fundamentales: el alcohol dodecílico, que es hidrófobo, y el polietilenhidróxido, que es hodrófilo. Se comercializa en distintas diluciones que van desde el 0.25% al 4%, permitiendo su uso tanto en las pequeñas varicosidades como en los troncos y aun los cayados safénicos. Su mecanismo de acción se localiza a nivel del endotelio vascular y está determinado por una alteración de la tensión superficial que produce su descamación. Este escierosante es de buena tolerancia, fácil empleo, baja toxicidad, que carece prácticamente de efectos alérgicos y que han confirmado su eficacia no sólo en las pequeñas varicosidades sino también en los grandes troncos venosos.
Glicerina crómica (Sclérémo): es un esclerosante débil, indicado en varicosidades finas superficiales, prácticamente no causa alergias. Puede provocar hematurias cuando se sobrepasa la cantidad de 10 ml de solución normal.
Soluciones antisépticas diluidas: su modo de acción es por descamación endotelial. Son buenos esclerosantes que tiene la particularidad de formar espuma, cualidad importante en el método "air-block", ser atóxicas, poco alérgicas y económicas. Pero el inconveniente radica en que las diluciones no son exactas.
Esclerosantes actuales:
1. lodo (Variglobin)
2. TetradecyIsulfato, de sodio (Trombovar, Sotradecoll)
3. Salicilato, de sodio
4. Hidroxipolietoxidodecano (AET, Aetoxy sklerol)
5. Glicerina crómica (Sclérémo)
6. Soluciones antisépticas diluidas (D.G.6, Guillots, Espadol, Povidonal)
En desuso:
1. Morruato, de sodío
2. Quinina y uretano
3. Clorhidrato doble de quinina y urea
4. Carbonato de sodio
5. Sales de hierro
6. Fenol
7. Sales de mercurio
8. Soluciones glucosadas hipertónicas
9. Soluciones cloruradas hípertónicas, VanícophtinI)
10. Oleato, de Monoctanotamina (Neoyariscierin)

Conclusión
La escleroterapia tiene como ventajas el hecho de ser rápido, eficaz, indoloro, ambulatorio y con baja incidencia de complicaciones. Hoy miles de personas están satisfechas con los resultados que obtuvieron a través de la escleroterapia; la mayoría de los pacientes tuvieron entre el 60% y el 80% de mejoría, aunque los resultados finales no son evidentes hasta luego de algunos meses.

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Noello, F. Andrea
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Valegiani, Daniela
Publicado en Magazine Kinésico Número 18: Marzo-Abril de 2001

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