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Detalle del Artículo

Las Venas Perforantes de los Miembros Inferiores

Resumen
El autor introduce conceptos nuevos como la correlación clínico-ecodoppler de la enfermedad venosa, la teoría de la U o de la parábola y el síndrome de hipercirculación para facilitar una nueva forma de interpretación en los que respecta a los mecanismos fisiopatológicos que afectan a las venas perforantes.

Introducción
Las venas perforantes de los miembros inferiores cumplen un rol fisiológico muy importante, que consiste en la derivación unidireccional de la circulación venosa, es decir, desde el sistema venoso superficial al profundo, ayudadas para esta tarea por la disposición natural de sus válvulas que se orientan de tal modo que dirigen el flujo sanguíneo desde el sistema superficial, atravesando la aponeurosis, hasta el sistema venoso profundo. Por esta situación, de perforar la aponeurosis es que se las llama perforantes; no deben confundirse con las venas comunicantes que son aquellas venas que conectan a otras venas entre sí, pero en un mismo plano y sin atravesar la aponeurosis. Las venas perforantes pueden ser directas e indirectas. Su calibre normal varía entre los valores de 2 y 2,5 mm. La transmisión de la hipertensión venosa ejerce en las venas perforantes modificaciones que primeramente son hemodinámicas solamente y secundariamente son hemodinámicas y anatómicas. A pesar de su corta longitud (poco más de 2 cm en la pierna), en la cara interna de la pierna y a los pocos cm que las distancian de la planta del pie, dichas venas juegan un rol muy importante, como dijéramos anteriormente, en la transmisión de los fenómenos hemodinámicos ocasionados por los cambios de presiones, en aumento, hacia el sistema superficial, al producirse la modificación del sentido natural de la circulación, ocasionándole el llamado reflujo. Dicha condición de reflujo puede ocurrir por diferentes situaciones.
La introducción de los ultrasonidos ecodoppler para la investigación de los trastornos venosos ha modificado la interpretación clásica del fenómeno producido por la incompetencia de venas perforantes, de tal modo que lo que antes fuera casi exclusivo de origen postrombótico profundo, actualmente y a la luz de las investigaciones con el duplex se ha transformado en casi exclusivo de origen flebopático superficial (fundamentalmente de vena safena interna refluyente y dilatada)
Conceptos modernos introducidos por nosotros como la Correlación clínico-ecodoppler de la enfermedad venosa de los miembros inferiores, la Teoría de la U o de la Parábola y el Síndrome de Hipercirculación han contribuido de modo claro y sencillo a demostrar la nueva forma de interpretar la Flebología. Daremos una breve reseña de los miembros para facilitar la interpretación de los nuevos conceptos básicos, aplicados especialmente a las venas perforantes en lo que respecta a la evolución de los mecanismos fisiopatológicos que las afectan.

Correlación clínico-ecodoppler: fueron evaluados desde el punto de vista clínico primero y ecodoppler después 43 pacientes con sospecha de incompetencia de venas perforantes, siendo los resultados que el diagnóstico clínico fue correcto en el 86% de los casos, tomando al ecodoppler como referente, por haber diagnosticado a la incompetencia de las venas perforantes en el 100% de los casos estudiados. Resumiendo, el examen clínico diagnosticó al 86% las venas perforantes incompetentes y el examen ecodoppler diagnosticó al 100% las venas perforantes incompetentes.

La Teoría de la U o de la Parábola: consiste en la representación de un modo esquemático de la anatomía venosa de los miembros inferiores y a partir de dicho esquema establecer una correlación clínico-ecodoppler de la insuficiencia venosa crónica de los miembros inferiores. Tomando como base dos líneas, una horizontal (abscisa) y la otra vertical (ordenada), relacionándolas entre sí, la ordenada divide a la abscisa en dos áreas. Desde el punto de intersección de estas dos líneas se traza una parábola, que asciende paralela a la ordenada y genera a su vez dos áreas nuevas, una a la izquierda y la otra a la derecha de la ordenada respectivamente. Al área de la derecha la instalamos un icono de un ojo, que representa el examen clínico. Dicho examen clínico nos brinda la información en lo atinente al sistema venoso superficial; el límite lo establece la ordenada, a la cual le damos el valor de la aponeurosis. A su vez a la izquierda de la ordenada le damos la interpretación del espacio subaponeurótico, y le instalamos un icono que representa a un transductor de ecodoppler; de tal modo que el sector subaponeurótico o profundo, es evaluado fechacientemente a través de dicho transductor de ecodoppler, que es donde precisamente no logra una exactitud del examen clínico. En el trayecto de la ordenada se ubican las venas perforantes. El corolario de esta representación, es que todo examen en flebología debe ser realizado con examen clínico y ecodoppler, para tener una representación diagnóstica global, próxima al 100% (Fig. 1)

El Síndrome de Hipercirculación: dado que la incompetencia valvular del eje safeno interno es la responsable de la mayoría de los trastornos venosos superficiales, el estudio evolutivo de dicha incompetencia valvular nos estimuló a evaluar cuál es el grado de responsabilidad que le compete a su participación en el fenómeno de incompetencia de las venas perforantes, sin que exista el antecedente previo de una trombosis. De tal modo y teniendo en cuenta la clasificación del reflujo descendente de la vena safena interna del Prof. Hach, observamos que la vena safena interna dilatada y refluyente, en un momento de su hipertensión venosa, fuerza el flujo de las venas perforantes de la pierna en cara interna de la misma, de tal forma que aumenta su volumen a través de las perforantes, siendo primeramente el trastorno funcional de hipercirculación. Dicha condición es fácilmente representada con el ecodoppler, ya sea con el doppler espectral –en el cual luego de la estimulación externa en este estadio se observa una onda mayor en volumen y velocidad que la basal normal pero con su mismo sentido- o con el doppler color –se observa que el flujo basal de azul, persiste en azul luego también de la estimulación externa para generar reflujo (maniobra “aguas arriba” del Prof. Schadeck)-. A este fenómeno descripto lo llamamos de hipercirculación. Cuando la perforante en un estadio evolutivo más avanzado se hace insuficiente, por lesión de su aparato valvular, observamos el característico reflujo evidenciado de modo sencillo por la típica deflexión en el doppler espectral (la onda basal subabscisa pasa a estar sobre dicha abscisa) y con el doppler color el color azul de la condición basal pasa al rojo (también una forma de representar al reflujo). En el estadio final de este síndrome la hipertensión se transmite al sistema venoso profundo. En resumen, es otra manera de interpretar la transmisión de hipertensión venosa desde la vena interna hacia las venas perforantes y desde las mismas hacia el sistema venoso profundo, sin la participación del fenómeno trombótico.

Aspectos anatómicos
Como dijéramos anteriormente las venas perforantes pueden ser directas –las que comunican al sistema venoso superficial con el profundo- como las de Cockett –que van desde los 9 cm de distancia de la planta del pie hasta los 18 cm- siendo corto su trayecto y recto u oblicuo o indirectas como las de Dodd –en el conducto de Hunter en el muslo- que tienen interpuesto un sinusoide muscular y su trayecto es largo y sinuoso.
Una manera sencilla de identificar a las perforantes de mayor importancia por su incidencia en los fenómenos de transmisión de hipertensión venosa es el relacionarlas con los ejes safenos, ya sean éstos internos o externos.
No está de más decir que la perforante más importante es la propia safena interna cuando hace su cayado y perfora a la fascia cribiformis para desembocar en la vena femoral común. Las otras a tener en cuenta en su evolución anatómica descendente son las de Dodd superior o geniculares, a la altura del tercio superior del muslo; las de Dodd inferior o Hunterianas, en el tercio inferior de muslo, ambos grupos Dodd relacionan a la vena safena interna con la vena femoral superficial. A nivel de la cara interna de la pierna, en su tercio superior cobra importancia la perforante de Boyd, que conecta a la safena interna con la vena tibial posterior, las de Sherman –de iguales características- inmediatamente inferior a las de Boyd. Se describe una perforante a 24 cm de la planta del pie, que también conecta a la vena safena interna con la tibial posterior. Las tres venas perforantes de Cockett a 9, 13 y 18 cm (aproximadamente) de la planta del pie relacionan a la rama posterior de vena safena interna en la pierna con la vena tibial posterior. Estas tres son muy importantes por la vía común que representan para general trastornos tróficos a nivel de piel y tejidos subyacentes, ya sea su origen por transmisión de hipertensión desde un sistema venoso profundo postrombótico o a consecuencia de un fenómeno hipercirculatorio de safena interna como explicáramos anteriormente (Fig. 2)
A nivel de la cara interna del pie se describen las perforantes de Kustner, de menor incidencia estadística que las arriba detalladas. No nos queremos olvidar de la cuarta perforante, submaleolar interna descripta en Argentina por el Prof. Enrici y en Italia por el Prof. Bacci.
A nivel de la vena safena externa se describe a la perforante de la línea media o de May o gemelar interna que relaciona a la vena safena externa con la vena gemelar interna. A nivel del hueco poplíteo se describe a la perforante poplítea o de Thiery que relaciona a la vena poplítea con un plexo venoso subcutáneo regional.
En cara posterior del muslo, en el tercio superior y lateral se describe a una perforante que conecta a los plexos subcutáneos con la vena femoral profunda, recibiendo esta perforante el nombre de perforante de Hach (Fig. 3)
En cara externa de pierna, en el tercio superior, se describe a la perforante perónea que relaciona a la vena perónea con plexo subcutáneo regional. Esta perforante es diagnóstico diferencial de las hernias musculares que se pueden presentar en la misma zona, fácilmente aclarado el diagnóstico con el uso del ecodoppler.

Enfoque fisiopatológico de las tratamiento de las venas perforantes patológicas
El trastorno –primero hemodinámico y luego hemodinámico y anatómico- de una vena perforante debe ser tenido en cuenta en el momento de plantear una táctica terapéutica. Trabajos recientes del Prof. Simonian de EE.UU., han demostrado que solamente con el stripping (fleboextracción de la vena safena interna) han notado la eliminación de venas perforantes en los estudios con ecodoppler, hechos de modo pre y postoperatorio respectivamente. Nosotros creemos que esas perforantes que fueron eliminadas, fueron de los dos tipos antes descriptos –es decir las de reflujo y de hipercirculación- pero las que realmente se curan con este procedimiento son las de origen hipercirculatorio, porque dependen de la vena safena interna. Cabe considerar a nuestro entender que las venas perforantes de reflujo de origen postrombótico, son la que menos posibilidades tienen de desaparecer con el stripping, porque básicamente depeden del sistema venoso profundo. Es en estas perforantes donde está indicada la cirugía desconectiva, por ejemplo, la SEPS o cirugía videoscópica subaponeurótica. Esta operación consiste en la implementación por medio de un dispositivo tubular introducido por vía subaponeurótica, y a través del mismo la colocación de clips en la vena perforante y corte entre los mismos para realizar su desconexión visualizando el procedimiento en un monitor de video, gracias a la utilización de una fuente de luz endotubular. Esta misma intervención tiene su indicación también en las perforantes de reflujo pero que obedecen a un origen de hipertensión del sistema venoso superficial safeno interno. A los fines prácticos del tratamiento no interesa realmente si la perforante de reflujo tiene origen postrombótico o del sistema venoso superficial. En Argentina, en 1957 el Prof. Cigorraga describió la sección subaponeurótica de venas perforantes insuficientes mediante el uso de una valva maleable, introducida a través de una pequeña incisión en el tercio superior de la cara interna de la pierna. Nosotros en 1996, le agregamos el uso del ecodoppler intraoperatorio, para transformar una operación “a ciegas” en una operación “a vistas” u “operación de Cigorraga a la vista” como le pusiera nuestro querido desaparecido Prof. Miguel Iusem. Una operación similar a la clásica del Prof. Cigorraga la describió el Prof. Hach de Alemania en 1983. la operación de Sherman consiste en la ligadura directa de la perforante insuficiente bajo anestesia local. Últimamente con la implementación de la Exoesclerosis (escleroterapia guiada con ecodoppler) –ya sea con el uso de sustancias esclerosantes líquidas o en forma de espuma- para el tratamiento de la vena de Leonardo o safena posterior de pierna y de las venas perforantes insuficientes –según la técnica del Prof. Schadeck-, para evitar lesionar a la arteria de la perforante, se abre un interesante panorama alternativo terapéutico.
No queremos olvidarnos de las clásicas operaciones a cielo abierto para el tratamiento, descriptas por el Prof. Linton de EE.UU. –operación de Linton II- que consiste en la realización de una gran incisión en cara interna de la pierna, desde su tercio superior, hasta su tercio inferior, y a través de la misma la disección por planos hasta el nivel subaponeurótico y la ligadura y sección de perforantes insuficientes de toda la cara interna de la pierna. La operación de Cockett, es similar a la de Linton II, pero más corta, localizada solamente en los tercios medio e inferior de la pierna para tratar selectivamente a las perforantes inferiores descriptas por Cockett. La operación de Felder consiste en la realización de una gran incisión en cara posterior de la pierna y el abordaje simultáneo de las caras interna y externa de pierna para el tratamiento de las perforantes insuficientes.

Bibliografía
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Prof. Dr. Jorge A. Segura
Extraído de Revista Panamericana
de Flebología y Linfología

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